COVID-19
Saiba como funcionam os testes diagnósticos
ENTENDENDO OS TESTES DIAGNÓSTICOS PARA COVID-19
Os testes diagnósticos para identificar a presença do SARS-CoV-2, vírus causador da COVID-19, foram desenvolvidos em tempo recorde em virtude da urgência imposta pela pandemia, a qual continua crescendo a taxas alarmantes e causando grande número de óbitos. Há um grande esforço conjunto para controlá-la, havendo, em muitos países escassez de recursos, o que prioriza o estabelecimento de estratégias assertivas, tomando como referência os países que passaram previamente por situações semelhantes e que conseguiram desacelerar o crescimento da pandemia através de uma vigilância intensiva e na identificação e isolamento dos portadores da doença, bem como de seus contatos com indivíduos suscetíveis.
Estar ciente que um teste é adequado para um determinado uso (como vigilância epidemiológica), mas pode ser completamente inadequado para outro (como rastreamento de pacientes sintomáticos) é fundamental para a análise de seus resultados, para sua correta aplicação e interpretação. Portanto, os testes de amplificação de ácido nucleico seriam indicados no rastreamento de pacientes sintomáticos, enquanto a detecção de anticorpos derivados do hospedeiro direcionados contra o SARS-CoV-2 é crucial para a vigilância epidemiológica, previsão de epidemias e determinação da “imunidade” à COVID-19.
TESTES DIAGNÓSTICOS UTILIZADOS
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RT-PCR EM TEMPO REAL
O RT-PCR é caracterizado pelo isolamento e purificação do RNA viral das amostras do trato respiratório superior e inferior, o qual é transcrito reversamente para cDNA e subsequentemente amplificado no Instrumento de PCR em tempo real.
As amostras respiratórias superiores e inferiores são obtidas através de swabs nasofaríngeos ou orofaríngeos, escarro, aspirados do trato respiratório, lavagem broncoalveolar e lavagem/aspirado nasal ou aspirado nasofaríngeo.
O RT-PCR é o teste recomendado pela OMS para o diagnóstico e monitoração de indivíduos com infecções ativas. O RNA viral torna-se detectável desde o primeiro dia dos sintomas e seu pico ocorre na primeira semana dos sintomas. O declínio da carga viral começa a ocorrer a partir do 10º ao 11º dia do início da sintomatologia, mas ainda pode ser detectada até o 28º dia do início dos sintomas em pacientes recuperados. Ressalta-se que alguns estudos mostram que a carga viral detectada a mais de 20 dias ocorreu em um terço dos pacientes, sendo que a detecção prolongada representa um desafio para as limitadas instalações de isolamento hospitalar, uma vez que os pacientes podem não receber alta até o RNA viral se tornar indetectável. Entretanto, ainda não se sabe se esses pacientes continuam eliminando vírus vivos, já que a soropositividade concomitante pode caracterizar que os virions estão revestidos com anticorpos do hospedeiro, tornando-os não infecciosos.
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TESTES SOROLÓGICOS
Os testes sorológicos que identificam anticorpos IgM e IgG tem ganhado cada vez mais a atenção em sua utilização pelo seu vantajoso tempo de resposta mais rápido, menor carga de trabalho e alto rendimento, uma vez que são menos complexos que os testes moleculares. No entanto, o valor clínico dos anticorpos depende, em grande parte, da compreensão das respostas do hospedeiro à infecção. Assim, a sua interpretação deve ser cuidadosa, uma vez que a dinâmica dos anticorpos IgM e IgG são variáveis e, consequentemente, a janela da soroconversão pode ser longa.
Apesar da necessidade de maior conhecimento da resposta imune do hospedeiro e das variações desta com a quantidade da carga viral, o conhecimento até agora obtido em relação a cinética da resposta dos anticorpos IgM e IgG específicos nos pacientes com a COVID-19, auxiliam na interpretação cuidadosa dos testes sorológicos.
É bem conhecido que toda resposta de anticorpos acontece a partir da invasão do organismo por um agente infeccioso. Isso demanda um tempo até que esses anticorpos específicos possam ser detectados pelas várias metodologias sorológicas disponíveis. A esse tempo damos o nome de janela sorológica.
Portanto, na COVID-19, em pacientes não graves, o anticorpo IgM, cuja presença é característica da infecção recente, começa a aumentar a partir do início da infecção e atinge seu pico na segunda semana do início dos sintomas. Por outro lado, o anticorpo IgG continua a aumentar na terceira semana. A soroconversão de IgM, embora possa ocorrer a partir do 5º dia do início da sintomatologia, pois as respostas imunológicas variam entre indivíduos, ela é melhor medida a partir do 10º dia do início dos sintomas, e da IgG a partir do 14º dia. Além disso, há aumento nos níveis médios de anticorpos, especialmente de IgG, ao longo das semanas, com diminuição progressiva da IgM e a persistência da IgG nos casos que evoluem satisfatoriamente.
Os testes sorológicos atualmente em uso são:
2.a. QUANTITATIVOS
São os utilizados dentro do laboratório, como os testes de quimioluminescência e ELISA, os quais requerem equipamentos específicos e profissionais qualificados para sua execução. A vantagem desses testes é a possibilidade de automação, podendo realizar grandes demandas. A maioria deles tem demonstrado muito boa performance.
2.b. QUALITATIVOS
Esses testes são conhecidos como testes rápido, teste rápido de diagnóstico (RDT), lateral flow e point of care (POC). Eles são fáceis de realizar, podem ser processados fora do laboratório, não requerem instrumentos de leitura e os resultados são obtidos em 15 minutos. Esses testes podem ser realizados com leitura visual, através de cor, ou com o uso de um aparelho portátil de leitura, os quais costumam ser de fluorescência.
Os testes qualitativos pesquisam anticorpos IgM e IgG ou o antígeno viral. Este último tem baixa sensibilidade (60%), a qual é dependente de alta carga viral.
ALGUNS COMENTÁRIOS SOBRE OS TESTES DIAGNÓSTICO PARA A COVID-19
1. Embora a RT-PCR seja o teste de escolha nos pacientes sintomáticos e nos critérios de alta, sua sensibilidade não é totalmente satisfatória, principalmente quando a amostra é obtida do trato respiratório superior, uma vez que falsos negativos podem ocorrer pelo momento inadequado da coleta da amostra em relação ao início da doença e por deficiência na técnica da coleta, especialmente nos swabs do naso e orofaríngeo, bem como pela localização anatômica da amostra a ser coletada, afetando a sensibilidade dos testes de RT-PCR. Estudos mostram que a positividade do teste de RT-PCR foi maior em amostras de lavado broncoalveolar (93%), seguidas de escarro (72%), swab nasofaríngeos (63%) e swab orofaríngeos (32%).
2. A associação da RT-PCR com o teste sorológico pode melhorar a detecção de casos, com sensibilidade e especificidade próximas a 100%, quando realizadas por 7 ou mais dias a partir do início dos sintomas.
3. Nos 7 primeiros dias da sintomatologia, o teste de RNA apresenta maior sensibilidade (66,7%), enquanto os testes de anticorpos mostraram taxas de positividade de 38,3%. Entretanto, a partir do 8º dia, a taxa de sensibilidade dos anticorpos é superior às do teste de RNA, bem como do 15º ao 39º dia o RNA é detectável em apenas 45,5% das amostras, enquanto a presença de anticorpos é próxima de 100%.
4. Na prática de saúde pública, a análise sorológica pode ser útil para a rápida identificação de casos e a subsequente cadeia de eventos para identificar ativamente contatos próximos, recomendar quarentena e estabelecer grupos de acordo com os resultados.
5. A utilização dos testes de pesquisa de anticorpos é bastante útil na identificação de pacientes portadores da COVID-19, não só em sua aplicação junto com a RT-PCR nos pacientes sintomáticos, como também nos pacientes com doença leve a moderada ou assintomáticos, desde que respeitado o tempo para que os níveis de anticorpos sejam suficientes para serem detectados pelo teste, ou seja, a partir da segunda semana.
6. A pesquisa de anticorpos vem se tornando ferramenta importante para entender a extensão da COVID-19 na comunidade e para identificar indivíduos imunes e potencialmente “protegidos” de serem reinfectados.
ALGORITMO PARA APLICAÇÃO DOS TESTES SOROLÓGICOS
